Oftalmoplegia

Oftalmoplegia (sau oftalmopareză, în formele mai ușoare) reprezintă paralizia sau pareza unuia ori a mai multor mușchi extraoculari, responsabili de mișcările globilor oculari. Prin urmare, pacienții care suferă de oftalmoplegie prezintă limitări semnificative în capacitatea de a-și deplasa ochii în anumite direcții, ceea ce le poate afecta acuitatea vizuală și coordonarea ochi-mână, precum și capacitatea de a se orienta în spațiu.

Oftalmoplegia desemnează incapacitatea (completă sau parțială) de a mișca globul ocular din cauza unui defect al inervației mușchilor extraoculari ori a structurii musculare propriu-zise. Atunci când leziunea este de intensitate redusă și se manifestă mai degrabă sub forma unei slăbiciuni decât a unei paralizii complete, termenul adecvat este cel de oftalmopareză. În cazul în care sunt afectați toți mușchii extraoculari și nu mai sunt posibile aproape deloc mișcări, se poate folosi termenul de oftalmoplegie totală.

Etimologie

Termenul „oftalmoplegie” provine din limba greacă, unde „ophthalmos” înseamnă „ochi”, iar „plegia” sau „plege” indică o paralizie ori o lovitură (șoc). Așadar, sensul strict al cuvântului se referă la o „paralizie a ochiului”. De-a lungul timpului, acest concept a fost studiat în strânsă legătură cu diverse tulburări neurologice, musculare și vasculare care influențează motilitatea oculară.

Fiziopatologie

Mișcările ochilor sunt coordonate de șase mușchi extraoculari: dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern (medial), dreptul extern (lateral), oblicul superior și oblicul inferior. Acești mușchi sunt inervați de trei nervi cranieni principali:

1. Nervul oculomotor (III) – inervează majoritatea mușchilor extraoculari (drept superior, drept inferior, drept intern, oblic inferior), precum și mușchiul ridicător al pleoapei superioare.
2. Nervul trohlear (IV) – inervează mușchiul oblic superior.
3. Nervul abducens (VI) – inervează mușchiul drept lateral.

Atunci când există o lezare a unuia sau mai multor nervi cranieni ori a căilor lor de conducere, mușchii nu mai primesc stimulul necesar pentru contracție. Similar, modificările patologice direct la nivelul mușchiului (cum ar fi miopatia) sau la joncțiunea neuro-musculară pot duce la incapacitatea de a controla mișcările oculare.

Clasificare

Oftalmoplegia poate fi clasificată în funcție de nervul afectat, de localizarea leziunii sau de segmentul musculaturii implicat:

• Oftalmoplegie externă: se referă la paralizia mușchilor extraoculari, responsabilă de mișcarea globului ocular;
• Oftalmoplegie internă: implică afectarea mușchilor intraoculari (spre exemplu, mușchiul sfincter al pupilei și mușchiul ciliar), determinând dilatarea pupilei (midriază) și tulburări de acomodare;
• Oftalmoplegie nucleară: leziunea este localizată în nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral;
• Oftalmoplegie supranucleară: implică regiunile de comandă superioară (cortex, fascicul longitudinal medial etc.) care coordonează activitatea nucleilor;
• Oftalmoplegie totală: combină paralizia mușchilor extraoculari și intraoculari, fiind o formă extremă și rară.

Etiologie

Cauzele oftalmoplegiei sunt multiple și pot fi împărțite în mai multe categorii:

1. Cauze neurologice
   • Accident vascular cerebral (AVC) – mai ales atunci când sunt afectate zone ale trunchiului cerebral (în special pons și mezencefal), pot apărea leziuni ale nucleilor sau fasciculelor nervoase care controlează mușchii oculari.
   • Scleroză multiplă – boală inflamatorie demielinizantă ce poate leza căile nervoase responsabile de inervarea mușchilor extraoculari.
   • Tumori cerebrale – formațiuni tumorale din fosa posterioară sau din regiunile care înconjoară căile de conducere nervoase pot duce la comprimarea nervilor III, IV sau VI.
   • Neuropatii craniene izolate – cum ar fi neuropatia nervului III (paralizia de oculomotor), neuropatia nervului IV (trohlear) ori neuropatia nervului VI (abducens).
2. Cauze musculare sau de joncțiune neuromusculară
   • Miastenia gravis – boală autoimună ce afectează receptorii de acetilcolină de la nivelul plăcii neuromusculare; se manifestă frecvent prin diplopie și ptoză palpebrală.
   • Miopatii oculare – distrofii musculare (cum ar fi distrofia oculofaringiană) pot implica și musculatura extraoculară, generând slăbiciune oculară progresivă.
3. Cauze vasculare
   • Diabet zaharat – microangiopatia diabetică poate duce la ischemia nervului oculomotor (III), cu paralizie ulterioară a mușchilor pe care acesta îi inervează;
   • Hipertensiune arterială – leziunile microvasculare pot afecta, de asemenea, nervii cranieni.
4. Cauze traumatice
   • Traumatismele craniene pot interesa baza craniului și pot duce la secționarea sau afectarea nervilor cranieni ce asigură mobilitatea oculară.
5. Cauze iatrogene
   • Intervențiile chirurgicale din sfera ORL sau neurochirurgicală (de exemplu, proceduri la nivelul sinusului cavernos, al glandei hipofize sau al trunchiului cerebral) pot determina lezarea accidentală a nervilor cranieni implicați.

Simptome

Oftalmoplegia poate avea următoarele simptome:

• Diplopie (vedere dublă) – apare când ochii nu se aliniază corect, iar imaginea este percepută dublă.
• Limitarea mișcărilor oculare – pacientul nu își poate deplasa ochii în anumite direcții sau o face cu dificultate.
• Ptoză (pleoapa superioară căzută) – când nervul oculomotor (III) este afectat, pleoapa superioară poate coborî parțial sau complet.
• Înclinarea sau rotația anormală a capului – persoana poate compensa imposibilitatea de a mișca ochii ținând capul într-o anumită poziție pentru a evita diplopia.
• Durere oculară ori periorbitală – poate apărea mai ales în cazuri de inflamație, ischemie sau presiune asupra nervilor cranieni.
• Senzație de oboseală oculară – asociată cu efortul suplimentar de focalizare și aliniere al ochilor.
• Fotofobie (sensibilitate la lumină) – uneori prezentă, mai ales dacă mușchii ce reglează dimensiunea pupilei (mușchi intraoculari) sunt și ei afectați.
• Tulburări de acomodare – în cazul în care este compromisă și inervația mușchiului ciliar (responsabil de focalizarea la diferite distanțe).

Diagnostic

Pentru diagnostic, medicul oftalmolog și/sau neurolog va efectua:

• Examen clinic: evaluarea mișcărilor oculare în toate direcțiile, testul de acoperire și descoperire a ochiului (cover-uncover test), examinarea pupilei și a pleoapelor;
• Investigații imagistice: RMN (rezonanță magnetică nucleară) sau CT (computer tomograf) pentru a detecta eventuale leziuni structurale (tumori, leziuni vasculare, inflamații);
• Teste de laborator: glicemie, hemoleucogramă, markeri de inflamație și teste imunologice (inclusiv pentru miastenia gravis) pot fi utile în stabilirea cauzei;
• Electromiografie (EMG) și studii de conducere nervoasă: pot ajuta la identificarea disfuncțiilor la nivelul joncțiunii neuromusculare ori al mușchilor extraoculari.

Tratament și management

Strategia terapeutică în oftalmoplegie depinde de cauza subiacentă:

1. Tratament medicamentos
   • Corticosteroizi și medicamente imunomodulatoare: folosite în cazul sclerozei multiple, al neuropatiilor inflamatorii sau în miastenia gravis;
   • Medicamente anticolinesterazice: utilizate în miastenia gravis pentru a spori transmiterea neuromusculară.
   • Antibiotice sau antivirale: dacă este prezentă o infecție care a determinat inflamația zonelor de inervație oculară.
2. Tratamente chirurgicale
   • Chirurgie oculară: în anumite cazuri, se poate recurge la intervenții ce au scopul de a corecta poziția ochiului, de a întinde sau de a scurta mușchii extraoculari afectați;
   • Intervenții neurochirurgicale: în cazul unor tumori sau anevrisme care comprimă nervii cranieni.
3. Terapie fizică și reabilitare
   • Exerciții de reeducare a mușchilor oculari și a coordonării binoculare;
   • Utilizarea de ocluzoare (plasturi) pe ochiul afectat sau pe ochiul sănătos pentru a ameliora diplopia pe termen scurt;
   • Prescripția de prisme oculare pentru ochelari, pentru a compensa deviațiile ochiului și a înlătura vederea dublă.
4. Controlul factorilor de risc
   • Reglarea glicemiei la pacienții cu diabet zaharat;
   • Controlul tensiunii arteriale în cazul pacienților hipertensivi;
   • Tratarea corectă și la timp a factorilor inflamatori și infecțioși.

Prognostic

Prognosticul diferă în funcție de factorii etiologici și de gradul leziunii. În situații cu afectare ischemică (cum este paralizia nervului III în diabet), recuperarea poate fi parțială sau chiar completă, dacă sunt adoptate rapid măsuri de control și tratament al bolii metabolice. În contextul unor boli autoimune (ex. miastenia gravis) sau neurologice (ex. scleroza multiplă), evoluția este imprevizibilă, cu perioade de remisiune și recădere. Totuși, gestionarea terapeutică adecvată, îmbunătățirea stilului de viață și respectarea tratamentelor pot contribui la o ameliorare considerabilă a simptomelor și la menținerea unei calități bune a vieții.

Concluzii

Oftalmoplegia reprezintă o afecțiune complexă, ce poate avea numeroase cauze neurologice, vasculare, traumatice sau musculare. Deși unele forme de oftalmoplegie pot rămâne permanente, intervențiile medicale actuale permit în multe cazuri ameliorarea simptomelor și restabilirea parțială sau totală a funcției oculomotorii. Prin urmare, o abordare multidisciplinară, care să implice oftalmologi, neurologi, specialiști în recuperare medicală și la nevoie neurochirurgi, este esențială pentru a obține rezultate clinice cât mai bune și pentru a menține calitatea vieții pacienților la un nivel optim.