Midriaza

Midriaza reprezintă dilatarea pupilei peste dimensiunile considerate normale pentru condițiile curente de iluminare.

Pupila este în mod normal dinamică și se adaptează intensității luminoase, emoțiilor, stimulilor neurologici și altor factori interni și externi. Midriaza se referă la o dilatare excesivă sau anormală a pupilei, care poate fi bilaterală sau unilaterală și poate indica fie un proces fiziologic (ca răspuns la întuneric sau la anumite emoții puternice), fie o serie de afecțiuni medicale, oftalmologice sau neurologice.

Dimensiunea pupilei este în mod normal reglabilă între aproximativ 2 și 8 milimetri, dar aceste valori sunt influențate de vârstă, de nivelul de iluminare și de starea emoțională a individului. Midriaza implică un diametru al pupilei care depășește aproximativ 5-6 milimetri în condiții de iluminare obișnuită. În funcție de context, dilatarea pupilară poate fi considerată normală (ex. în lumină slabă, pupila se dilată pentru a permite pătrunderea mai multor raze luminoase) sau patologică (asociată unor boli ori intoxicații).

Etimologie

Termenul „midriază” provine din limba greacă, din cuvântul mydriasis (μυδρίασις), care se referea la dilatarea pupilei. Cuvântul a fost preluat în terminologia medicală încă din Antichitate, când medicii greci și romani observau reacțiile pupilei la lumină și la diverși stimuli. În prezent, în limbajul științific și medical, se folosește termenul de „midriază” (și forma sa adjectivală „midriatic” pentru substanțele care dilată pupila).

Considerații anatomice

Pentru a înțelege ce este și cum se produce midriaza, trebuie să cunoaștem elementele anatomice și fiziologice implicate în controlul dimensiunii pupilei:

1. Irisul: Este partea colorată a ochiului, formată din două seturi de fibre musculare:
   • Mușchiul sfincter al irisului (musculus sphincter pupillae): Acesta este controlat de sistemul nervos parasimpatic. Când se contractă, pupila se micșorează (fenomen numit mioză).
   • Mușchiul dilatator al irisului (musculus dilatator pupillae): Este controlat de sistemul nervos simpatic. Când se contractă, pupila se dilată, producând midriază.
2. Sistemul nervos autonom: Dimensiunea pupilei este reglată de echilibrul dintre parasimpatic și simpatic:
   • Sistemul parasimpatic (prin nervul III, oculomotor) determină contracția sfincterului pupilar și implicit, micșorarea pupilei.
   • Sistemul simpatic (prin lanțul simpatic cervical și plexurile nervoase) determină contracția mușchiului dilatator, ducând la dilatarea pupilei.

Midriaza rezultă din situația în care tonusul simpatic este crescut sau tonusul parasimpatic este scăzut (sau ambele). Prin urmare, orice afecțiune ori substanță care modifică acest echilibru poate produce modificări în sensul dilatării pupilei.

Clasificare

Din punct de vedere clinic, există mai multe moduri de a clasifica midriaza, în funcție de cauză și de prezentare:

1. Midriaza fiziologică: Apare ca răspuns normal la întuneric, emoții intense (frică, stres, plăcere), ori la privirea unor imagini cu conotație emoțională. De asemenea, copiii și adolescenții au pupile mai mari în mod natural decât persoanele în vârstă, ceea ce poate fi considerat o midriază fiziologică relativă.
2. Midriaza patologică: Este cea care apare în contextul unor afecțiuni sau al administrării unor substanțe. Poate fi:
   • Farmacologică: Indusă de medicamente, cum ar fi atropina, scopolamina, substanțe anticolinergice, antihistaminice, simpatomimetice (ex. cocaină, amfetamine) sau alte substanțe psihoactive ori toxice.
   • Neurogenă: Determinată de leziuni pe tracturile nervoase simpatice sau parasimpatice, de exemplu în cazul anevrismelor, al tumorilor cerebrale, al traumelor craniocerebrale sau al leziunilor măduvei cervicale.
   • Reflexă: Poate apărea temporar în situații reflexe asociate cu anumite stări patologice (ex. reflex midriatic în convulsii epileptice).
3. Midriaza unilaterală: Atunci când doar un ochi prezintă dilatație excesivă față de celălalt. Poate avea cauze locale (leziuni la nivelul irisului, traumatisme), neurologice (compresia nervului oculomotor), sau poate fi cauzată de aplicarea accidentală a unei substanțe midriatice doar în acel ochi.
4. Midriaza bilaterală: Dacă ambele pupile sunt dilatate. Poate fi rezultatul consumului de substanțe, al unor afecțiuni sistemice, al diferitelor stări de stres sau chiar al unei reacții generale la întuneric. Totuși, atunci când este persistentă și nu răspunde la testele de lumină, poate semnala patologii grave (ex. hipertensiune intracraniană, anoxie cerebrală, comă profundă).

Cauze și factori declanșatori

1. Iluminare scăzută: Cea mai comună și fiziologică situație în care pupila se dilată. Este modul normal al ochiului de a permite să intre mai multă lumină pe retină.
2. Stresul și emoțiile puternice: Situațiile de frică, furie sau stres accentuat declanșează descărcare de adrenalină, care stimulează receptorii simpatici și duce la dilatarea pupilară. În cadrul reacției „luptă sau fugi” (fight-or-flight), organismul crește vigilența vizuală prin mărirea pupilelor.
3. Medicamente și substanțe:
   • Midriaticele (ex. atropina, tropicamida, fenilefrina) folosite la consultul oftalmologic pentru examinarea fundului de ochi.
   • Antidepresivele triciclice, antihistaminicele și antipsihoticele cu efect anticolinergic pot induce midriază.
   • Substanțele simpatomimetice (ex. cocaină, amfetamine, metamfetamine) stimulează eliberarea sau imită acțiunea adrenalinei și noradrenalinei, ducând la midriază.
   • Canabisul poate provoca midriază la unii consumatori, deși efectul său asupra pupilelor poate fi variabil și uneori determină ușoară mioză.
4. Leziuni cerebrale: Accidente vasculare cerebrale, traumatisme severe, tumori care comprimă nervul oculomotor (III) sau creierul la nivelul trunchiului pot cauza midriază, de obicei unilaterală, dacă afectează structurile parasimpatice care controlează irisul.
5. Afecțiuni ale orbitei sau ale irisului: Traumatismele la nivelul irisului (ruptura sfincterului pupilar), neuropatia diabetică, anevrismele la nivelul arterelor care vascularizează nervul III sau sindroame de tip Horner inversat (rar) pot duce la apariția unei midriaze persistente.
6. Coma și stopul cardiorespirator: În situații de comă profundă sau de moarte cerebrală, midriaza bilaterală, fixă (fără reacție la lumină) indică de obicei un prognostic extrem de rezervat.

Semne și simptome asociate

Pe lângă dimensiunea crescută a pupilei, o persoană cu midriază poate prezenta:

• Fotofobie (sensibilitate accentuată la lumină), în special dacă midriaza este accentuată și prelungită.
• Vedere încețoșată, dificultăți în focalizare la distanță mică, deoarece pupila dilatată influențează profunzimea câmpului vizual.
• Dureri de cap, uneori asociate cu probleme intracraniene.
• Ochi uscați sau roșii, dacă există și alte disfuncții de reglare autonomă.
• Anizocorie (diferență de dimensiune a pupilelor) – în cazul midriazei unilaterale. Aceasta atrage atenția asupra unor posibile leziuni neurologice ori traumatice.

Mecanisme fiziologice și patologice

Midriaza apare, în esență, fie prin stimularea excesivă a mușchiului dilatator pupilar (control simpatic), fie prin inhibarea mușchiului sfincter pupilar (control parasimpatic). Anumite substanțe (de tip anticolinergic) blochează receptorii parasimpatici, ceea ce reduce contracția sfincterului și duce la dilatare. Alte substanțe (simpatomimetice) cresc activitatea nervilor simpatici, contractând mușchiul dilatator.

În context patologic, o compresie a nervului III (care poartă majoritatea fibrelor parasimpatice spre sfincterul pupilar) poate bloca impulsurile care mențin pupila normală, permițând mușchiului dilatator să preia controlul și să producă midriază. Pe de altă parte, anumite leziuni care afectează lanțul simpatic pot produce, în schimb, mioză (cum e în sindromul Horner), astfel că localizarea exactă a leziunii determină tipul de anomalie pupilară prezentă.

Metode de diagnostic

1. Anamneza și examinarea clinică: Medicul oftalmolog sau neurolog va chestiona pacientul despre debutul și contextul apariției midriazei, despre medicamentele folosite și despre eventualele simptome asociate (cefalee, tulburări de vedere, dureri oculare, traume recente, consum de substanțe etc.). Examenele clinice inițiale includ testarea reflexului fotomotor (reacția la lumină directă și consensuală) și măsurarea dimensiunii pupilei în lumină și în întuneric.
2. Biomicroscopia: Cu ajutorul lămpii cu fantă, se evaluează irisul pentru a depista leziuni structurale, sinechii (aderențe între iris și cristalin sau cornee), eventuale cicatrici care pot împiedica funcționarea normală a sfincterului pupilar (contracția).
3. Testul cu picături midriatice sau miotice: Folosirea de substanțe farmacologice pentru a evalua reacția pupilei. De exemplu, atropina sau tropicamida pot fi folosite pentru a obține o dilatare deliberată, în scop diagnostic. Invers, se pot utiliza picături care contractă pupila (de tip pilocarpină) pentru a diferenția cauzele neurologice de cele farmacologice.
4. Investigații imagistice: Dacă se suspectează cauze neurologice (tumori, anevrisme, leziuni cerebrale), medicul poate recomanda RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară) sau CT (Tomografie Computerizată) la nivel cerebral ori la nivelul orbitelor.
5. Examen toxicologic: În situația în care există suspiciunea unui abuz de substanțe sau a unei intoxicații, testele de sânge și urină pot identifica medicamente, droguri sau toxine.

Complicații și consecințe

• Fotofobia: Este probabil cel mai frecvent efect neplăcut al midriazei, din cauza pătrunderii excesive a luminii pe retină. Acest lucru poate cauza disconfort semnificativ, dureri de cap și dificultăți de vedere în medii puternic iluminate.
• Vedere încețoșată: Un grad de încețoșare este frecvent, în special la vederea de aproape, deoarece acomodarea ochiului este legată și de poziția cristalinului, iar dacă pupila este prea largă, se modifică ușor refracția.
• Creșterea presiunii intraoculare: În cazuri rare, midriaza bruscă, mai ales la persoanele cu un unghi camerular anterior îngust (cum este cazul pacienților predispuși la glaucom cu unghi închis), poate declanșa un atac acut de glaucom. Dilatarea pupilară poate obstrucționa drenajul umorii apoase și poate cauza creșteri subite ale presiunii intraoculare, fapt ce reprezintă o urgență oftalmologică.
• Riscuri de leziuni suplimentare: Dacă midriaza este un simptom al unei patologii neurologice grave (tumoră, anevrism, traumă), ignorarea acesteia poate întârzia diagnosticul și poate crește riscul de complicații majore.

Tratament și management

Tratarea midriazei depinde de cauza sa:

1. Tratarea cauzei subiacente: Dacă midriaza se datorează unei tumori, unui anevrism, unei leziuni neurologice sau altor afecțiuni grave, tratamentul corect implică intervenția chirurgicală, medicația specifică (antibiotice, antivirale, corticoizi etc.), reabilitarea neurologică sau alte forme de terapie.
2. Medicație specifică:
   • Agoniști colinergici pot fi folosiți pentru a reduce dimensiunea pupilei dacă este necesar în anumite situații. Totuși, utilizarea lor se face cu precauție și doar la recomandarea medicului oftalmolog.
   • Antagoniști adrenergici pot fi utilizați în anumite forme de midriază simpatică.
   • Evitarea sau întreruperea substanțelor care induc midriază (antidepresive triciclice, antipsihotice cu efect anticolinergic, droguri simpatomimetice) este esențială dacă acestea sunt cauza.
3. Protecția împotriva luminii: Persoanele cu midriază marcată, temporară sau cronică, pot purta ochelari de soare cu filtru UV sau lentile fotocromatice pentru a reduce disconfortul legat de fotofobie.
4. Managementul glaucomului: Dacă pacienții cu unghi îngust prezintă risc de atac acut de glaucom din cauza dilatării pupilei, medicul poate recomanda tratament profilactic (de exemplu, un laser YAG la nivelul irisului pentru a realiza o iridotomie, care facilitează drenajul umorii apoase).
5. Observație și monitorizare: Pentru midriaza unilaterală sau persistentă, o monitorizare atentă este necesară. Se urmărește reacția pupilară, progresia simptomelor, evoluția presiunii intraoculare și posibilele modificări structurale ale irisului. În absența unei cauze evidente, medicul va exclude prin investigații extinse patologii neurologice, traumatice sau intoxicații.

Prevenție

În general, prevenția midriazei în sens patologic implică:

• Evitarea consumului de substanțe sau medicamente care pot dilata pupila, dacă acestea nu sunt necesare medical ori se abuzează de ele.
• Evaluări periodice la oftalmolog pentru persoanele cu glaucom sau cu factori de risc pentru afecțiuni oculare.
• Adresarea rapidă la medic în cazul apariției bruște a midriazei unilaterale, mai ales dacă este însoțită de dureri de cap severe, vedere dublă, ptoză palpebrală (pleoapă căzută) sau alte semne de afectare neurologică.
• Respectarea indicațiilor medicale legate de administrarea picăturilor midriatice, întrucât folosirea incorectă poate duce la complicații și fotofobie accentuată.

Concluzii

Midriaza reprezintă un fenomen complex și poate fi considerată fie normală (fiziologică), fie indicator al unor afecțiuni (patologică). Ea poate apărea bilateral sau unilateral, având numeroase cauze, de la simple reacții la întuneric sau emoții puternice, până la situații serioase precum leziuni neurologice, intoxicații sau tumori. În practica oftalmologică, midriaza indusă farmacologic este un instrument valoros pentru examinarea fundului de ochi, însă, în afara contextului medical controlat, dilatarea excesivă a pupilei poate fi un semnal de alarmă.