Maladia Stargardt

Maladia Stargardt este o afecțiune retiniană ereditară rară, ce se caracterizează prin pierderea progresivă a vederii centrale. Cunoscută și sub numele de degenerescență maculară juvenilă, este cea mai frecventă formă de distrofie maculară de origine ereditară.

Maladia Stargardt afectează macula – zona centrală a retinei, responsabilă de perceperea detaliilor fine, cum ar fi cititul, scrisul sau recunoașterea fețelor. Această degenerare duce la pierderea progresivă a vederii centrale, de obicei în copilărie, adolescență sau la vârsta adultă tânără. Deși forma clasică este cea mai frecventă și debutează în prima sau a doua decadă de viață, există și forme ce pot apărea mai târziu. Maladia se caracterizează prin acumularea excesivă de lipofuscină în epiteliul pigmentar retinian (EPR), fapt care interferează cu funcția celulară normală și duce la moartea fotoreceptorilor din maculă.

Etimologie și istoric

Termenul “Stargardt” provine de la medicul german Karl Stargardt (1875–1927), care a descris pentru prima dată boala în anul 1901. De-a lungul timpului, maladia a primit și alte denumiri, precum “degenerescență maculară juvenilă” sau “fundus flavimaculatus”. Totuși, în practica clinică modernă, denumirea omagială de “Maladia Stargardt” a rămas preferată pentru a descrie în mod specific această afecțiune maculară ereditară.

Etiologie și patogeneză

Cea mai întâlnită cauză genetică a Maladiei Stargardt este mutația în gena ABCA4, care joacă un rol critic în transportul metaboliților din fotoreceptori. Atunci când există o mutație la acest nivel, produșii de degradare celulară (în special derivați ai vitaminei A) nu sunt eliminați eficient, ducând la acumularea excesivă de lipofuscină în epiteliul pigmentar al retinei. Această încărcare disruptivă are ca efect final alterarea și moartea progresivă a celulelor fotoreceptoare în zona maculară.

Maladia Stargardt se transmite în majoritatea cazurilor, autozomal recesiv, ceea ce înseamnă că un individ trebuie să moștenească două copii mutante ale genei (una de la fiecare părinte) pentru a dezvolta boala. Există și forme mai rare de transmitere autozomal dominantă, legate însă de alte gene (cum ar fi ELOVL4, PROM1), însă acestea sunt mai puțin frecvente.

Epidemiologie și factori de risc

Maladia Stargardt este considerată cea mai comună distrofie maculară juvenilă, cu o frecvență estimată de aproximativ 1 la 8.000 – 10.000 de nașteri. Deși oricine poate moșteni mutațiile genetice, riscul real de apariție al simptomelor este strict legat de existența a două copii recesive defecte. Factorii de risc cunoscuți includ istoricul familial pozitiv și consangvinizarea. Spre deosebire de degenerescența maculară legată de vârstă, Maladia Stargardt nu este puternic influențată de factori externi precum fumatul sau expunerea la lumină intensă (deși evitarea expunerii excesive la radiații UV este oricum recomandată în orice patologie maculară).

Simptome

Simptomul reprezentativ al Maladiei Stargardt este pierderea progresivă a vederii centrale. Printre manifestările clinice se numără:

• Scăderea acuității vizuale: Pacienții pot raporta dificultăți la citit, la recunoașterea fețelor sau la activitățile de aproape.
• Metamorfopsii: Uneori, pacienții percep distorsiuni ale obiectelor (liniile drepte pot apărea curbate).
• Dificultăți de adaptare la întuneric: Acumularea lipoguscinei în EPR poate afecta regenerarea pigmenților fotoreceptori, provocând o adaptare lentă la întuneric.
• Scotoame centrale: Este posibil ca pacienții să observe pete negre sau zone “oarbe” în câmpul vizual central.
• Discromatopsie: Deși mai rar raportate decât în alte distrofii retiniene, tulburările de percepție a culorilor pot apărea și în Maladia Stargardt, mai ales în stadiile avansate.

Debutul simptomelor poate varia, însă majoritatea pacienților prezintă primele semne în copilărie sau adolescență. Severitatea poate fi variabilă chiar și în cadrul aceleiași familii, din cauza mozaicului genetic.

Diagnostic

Diagnosticarea Maladiei Stargardt se bazează pe examenul clinic, investigațiile imagistice și în unele cazuri, testarea genetică. Principalele metode de diagnostic includ:

1. Examenul fundului de ochi:
   • La oftalmoscopie sau prin retinografie, se pot observa leziuni maculare de aspect variat, care pot semăna cu o pată galbenă (la debut).
   • În stadiile mai avansate, apar depozite gǎlbui în jurul maculei și leziuni de tip “spiculi osoși” (bone spicule) în formele tardive.
2. Fotografia cu autofluorescență (FAF):
   • Evidențiază depozitele de lipofuscinǎ sub formă de zone hiperfluorescente.
   • Regiunile atrofice apar hipofluorescente.
   • Metoda este extrem de utilă pentru a cuantifica extinderea acumulărilor de lipofuscinǎ și progresia lor.
3. Angiografia cu fluoresceină (AF):
   • În stadiile incipiente, poate releva fenomenul caracteristic de “dark choroid”, cauzat de acumulările de lipofuscinǎ din epiteliul pigmentar care blochează fluorescența coroidiană.
   • În stadii avansate, apar zone alternante de hiper- și hipofluorescență, corespunzătoare leziunilor maculare și depozitelor de lipofuscinǎ.
4. Tomografia în coerență optică (OCT):
   • Oferă o imagine transversală a retinei, evidențiind subțierea stratului de fotoreceptori și modificările epiteliului pigmentar.
   • Se folosește pentru a urmări evoluția atrofiei maculare.
5. Electroretinografia (ERG):
   • Poate evidenția anomalii ușoare sau moderate în stadiile avansate.
   • De obicei, modificările sunt mai subtile față de alte distrofii retiniene generalizate.
6. Câmp vizual:
   • Poate evidenția scotoame centrale sau paracentrale, specifice afectării maculare din maladia Stargardt.
   • În stadii avansate, se pot contura restricții mai extinse ale câmpului vizual, deși evoluția rămâne predominant centrală.
7. Microperimetrie:
   • Permite măsurarea sensibilității retiniene la nivel macular și detectează precoce scotoamele.
   • Este utilă în monitorizarea progresiei bolii și răspunsului la eventualele intervenții terapeutice.
8. Testare genetică:
   • Confirmarea mutațiilor în gena ABCA4 (sau în alte gene asociate formelor rare) poate certifica diagnosticul și oferi indicații privind prognosticul familial.

Diagnostic diferențial

Boala Stargardt trebuie diferențiată de alte afecțiuni degenerative ale retinei cu aspect clinic similar, acest lucru fiind esențial pentru prognostic și consiliere genetică:

• Distrofia de tipar (PD), o afecțiune autozomal dominantă cu pierdere vizuală redusă, se aseamănă frecvent cu Boala Stargardt, dar poate fi distinsă prin angiografia cu fluoresceinǎ a fundului de ochi.
• Boala Batten, o tulburare metabolică rară, prezintă pierdere rapidă a vederii și afectare neurologică severă.
• Diabetul și surditatea moștenite matern, sau alte boli mitocondriale, se asociază cu modificări maculare specifice.
• Degenerescența maculară legată de vârstă poate imita Boala Stargardt tardiv, dar se diferențiază prin caracteristicile drusenelor și absența unei coroide întunecate, detectate prin angiografia cu fluoresceinǎ.

Tratament și management

Nu există în prezent un tratament curativ pentru maladia Stargardt, dar anumite strategii pot ajuta la încetinirea progresiei bolii:

• Protecție oculară – evitarea expunerii excesive la lumina solară prin purtarea de ochelari cu protecție UV.
• Suplimente nutritive – diete bogate în antioxidanți (luteină, zeaxantinǎ, vitamina A sub formă non-toxicǎ).
• Dispozitive optice de asistare – dispozitive de mărire și software de recunoaștere a textului pot ajuta la menținerea independenței vizuale.

În ultimii ani, cercetările privind terapiile genice s-au intensificat. Studiile clinice încearcă să corecteze mutațiile din gena ABCA4 prin tehnici de livrare vectorială (de exemplu, prin vectori virali) sau să reducă acumularea de metaboliți toxici. Deși încă nu a fost aprobat un tratament genic specific pentru Maladia Stargardt, progresele din alte distrofii retiniene (cum ar fi ameliorările obținute în distrofia retiniană Leber) oferă speranțe și pentru această patologie.

Prognostic

Deși afecțiunea în majoritatea cazurilor duce la pierderea marcată a vederii centrale, progresia este de obicei lentă, iar vederea periferică rămâne adesea intactă. Mulți pacienți își pot menține o bună orientare și mobilitate, chiar dacă au nevoie de mărirea caracterelor pentru lectură sau de adaptări în mediul de lucru. Prognosticul variază în funcție de tipul mutațiilor genetice, de debutul bolii și de respectarea recomandărilor medicale.

Recomandări generale

• Control oftalmologic regulat: Examinarea periodică este esențială pentru a urmări progresia afecțiunii și pentru ajustarea ochelarilor, a lentilelor de contact sau a dispozitivelor de mărire.
• Suport psihologic și educațional: Pierderea vederii centrale poate fi descurajantă, mai ales la vârste fragede. Consilierea și orientarea profesională ajută la menținerea independenței și a calității vieții.
• Utilizarea dispozitivelor digitale cu funcții de accesibilitate: Mărirea textului, contrastul ridicat și iluminarea adecvată pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților.
• Exerciții fizice și alimentație echilibrată: Deși nu există dovezi clare că anumiți nutrienți pot stopa evoluția bolii, un stil de viață sănătos este benefic pentru sănătatea generală a ochilor.
• Evitați fumatul: Chiar dacă nu este direct legat de Maladia Stargardt, fumatul poate agrava anumite condiții oftalmologice și poate afecta sănătatea vasculară retiniană.

Concluzii

Maladia Stargardt, cea mai frecventă formă de distrofie maculară ereditară, este o patologie complexă, cu impact semnificativ asupra acuității vizuale centrale.

Cu toate că în prezent nu există un tratament care să inverseze complet procesele degenerative, tehnologiile de reabilitare vizuală, consilierea și intervențiile de suport social pot ajuta pacienții să își mențină independența și calitatea vieții. Diagnosticul precoce, monitorizarea periodică și adaptările vizuale sunt esențiale pentru a limita impactul acestei boli și pentru a oferi celor afectați condițiile necesare integrării sociale și profesionale.

Cercetările în domeniul terapiilor genice și al altor abordări inovatoare oferă speranță pentru un viitor în care progresia bolii să poată fi controlată sau chiar oprită.