Keratotomia

Keratotomia este o procedură chirurgicală oftalmologică care implică realizarea unor incizii controlate în cornee pentru a modifica curbura acesteia și a corecta anumite defecte de refracție, cum ar fi miopia și astigmatismul. Aceasta a fost utilizată pe scară largă înainte de apariția tehnicilor moderne cu laser, precum LASIK și PRK.

Etimologie

Termenul „keratotomie” provine din limba greacă:

• „kerato-” (κερατο-), care înseamnă „cornee”
• „-tomie” (-τομία), care înseamnă „tăiere”

Astfel, keratotomia poate fi tradusă literal ca „tăierea corneei”.

Istoric

Keratotomia radială (KR) a fost dezvoltată în anii 1970 de oftalmologul rus Svyatoslav Fyodorov, bazându-se pe observațiile unui pacient care a suferit o traumă oculară ce i-a redus miopia. În anii 1980 și 1990, procedura a devenit populară în SUA și în alte țări, dar a fost treptat înlocuită de tehnicile laser mai precise și mai sigure.

Anatomie și Fiziologie

Pentru a înțelege impactul keratotomiei asupra ochiului, este esențial să cunoaștem anatomia și fiziologia corneei.

Corneea reprezintă principalul mediu refractiv al ochiului, contribuind la aproximativ 70% din puterea de refracție oculară. Forma și curburile acesteia influențează modul în care lumina este focalizată pe retină. Prin urmare, orice modificare a arhitecturii corneene poate afecta acuitatea vizuală și calitatea vederii.

Keratomia este o tehnică chirurgicală care modifică biomecanica corneei prin realizarea unor incizii precise în stroma corneană. Această procedură poate fi utilizată pentru corectarea miopiei, hipermetropiei și astigmatismului prin redistribuirea tensiunilor interne ale corneei.

Fiziologic, corneea menține o tensiune biomecanică internă datorită aranjamentului regulat al fibrelor de colagen din stroma corneană. Keratomia alterează această tensiune, permițând corneei să își modifice curburile într-un mod controlat.

După efectuarea inciziilor, are loc o redistribuire a forțelor interne, ceea ce duce la:

• Relaxarea zonelor incizate – permite modificarea formei corneei, reducând curbura acesteia.
• Aplatizarea corneei centrale (în cazul keratotomiei radiale, utilizată pentru miopie).
• Schimbarea curburii corneene periferice (în cazul keratotomiei arcuate sau astigmatice).

Fiziologic, după intervenție, corneea trece printr-un proces de vindecare care implică:

1. Reepitelizarea corneei – Celulele epiteliale se regenerează și acoperă inciziile în primele zile.
2. Depunerea de colagen nou – În stroma corneană, colagenul este remodelat, afectând stabilitatea pe termen lung.
3. Maturarea cicatricilor corneene – Proces care poate dura luni sau chiar ani, influențând forma corneei și stabilitatea refractivă.

Complicații asociate vindecării:

• Fluctuații refractive – Variații ale dioptriilor în primele luni după intervenție.
• Hiperpermeabilitate corneană – Unele incizii pot rămâne instabile, ducând la slăbirea biomecanică a corneei.
• Creștere anormală a țesutului cicatricial – Poate afecta transparența corneei și calitatea vederii.

Clasificare

Există mai multe tipuri de keratotomie, fiecare având indicații și limitări specifice:

Keratotomia radială (KR) – În cazul keratotomiei radiale, inciziile realizate în stroma corneană determină o relaxare a acesteia, ceea ce duce la o aplatizare a corneei centrale și, implicit, la reducerea miopiei.

Aceasta este cea mai cunoscută formă de keratotomie și a fost utilizată pentru corectarea miopiei. Procedura implică realizarea inciziilor radiale în cornee (asemănător spițelor unei roți), ceea ce determină:

• Slăbirea zonelor periferice ale corneei, ceea ce duce la aplatizarea zonei centrale.
• Scăderea puterii dioptrice corneene, corectând astfel miopia.
• Creșterea diametrului zonei optice, îmbunătățind vederea la distanță.

După intervenție, tensiunile interne ale corneei se redistribuie, însă există riscul ca, în timp, corneea să devină mai subțire și să se deformeze, ducând la o hipermetropizare progresivă sau la instabilitate refractivă.

Keratotomia arcuată

Această procedură presupune realizarea unor incizii arcuate în corneea periferică, fără a afecta centrul optic. Este utilizată în special pentru corectarea astigmatismului postoperator sau congenital.

• Reduce curbura meridianului cornean cel mai abrupt, echilibrând forma corneei.
• Modifică astigmatismul prin relaxarea tensiunii într-o anumită direcție, îmbunătățind simetria corneei.
• Este mai puțin invazivă decât keratotomia radială, deoarece nu implică incizii extinse care să slăbească întreaga cornee.

Keratotomia arcuată este adesea utilizată după intervenții precum transplantul de cornee (keratoplastie penetrantă) pentru a reduce astigmatismul postoperator.

Keratotomia astigmatică

Este o tehnică similară cu keratotomia arcuată, dar inciziile sunt plasate strategic de-a lungul meridianului cornean cel mai curbat. Este folosită pentru:

• Astigmatism cornean congenital sau dobândit.
• Corectarea astigmatismului postoperator (ex. după chirurgia cataractei sau transplant de cornee).
• Scade diferența dintre cele două meridiane principale ale corneei, reducând astigmatismul.
• Este mai eficientă în cazurile de astigmatism moderat, dar în astigmatismul sever poate necesita asocierea cu alte proceduri refractive (ex. LASIK).

Indicații

Keratotomia a fost utilizată în principal pentru corectarea viciilor de refracție, însă indicațiile actuale sunt limitate din cauza progreselor în chirurgia refractivă laser. În trecut, procedura a fost indicată pentru:

• Miopie ușoară până la moderată (în general, între -1.00 și -6.00 dioptrii)
• Astigmatism regulat
• Corectarea viciilor de refracție postoperatorii (ex. după extracția cristalinului)

În prezent, keratotomia este folosită rar, în special în zone unde accesul la tehnologia laser este limitat.

Contraindicații

• Miopie severă sau progresivă – deoarece inciziile corneene pot duce la instabilitate biomecanică.
• Keratoconus sau afecțiuni corneene subclinice – risc crescut de ectazie corneană.
• Cornee subțire – susceptibilitate crescută la complicații.
• Pacienți cu așteptări nerealiste – datorită riscului de fluctuații refractive postoperatorii.

Mecanism de Acțiune

Keratotomia modifică refracția oculară prin schimbarea formei corneei. Inciziile radiale determină o aplatizare centrală a corneei, ceea ce reduce miopia. În cazul inciziilor arcuate, acestea relaxează anumite meridiane corneene, corectând astigmatismul.

Tehnică Operatorie

Procedura implică mai multe etape:

1. Marcarea corneei – cu ajutorul unui ghid special pentru a planifica inciziile.
2. Anestezie locală – prin instilații de picături anestezice.
3. Realizarea inciziilor – folosind un bisturiu cu diamant pentru precizie maximă.
4. Monitorizarea pacientului – pentru a preveni complicațiile postoperatorii.

Inciziile trebuie să fie precise în profunzime și lungime, pentru a obține o corecție refractivă optimă fără a compromite integritatea corneei.

Rezultate și Evoluție Postoperatorie

Inițial, pacienții pot prezenta fluctuații vizuale și fotofobie. Stabilizarea refractivă durează între 3 și 6 luni. Pe termen lung, unii pacienți dezvoltă hipermetropie progresivă din cauza unei aplatizări excesive a corneei.

Complicații și Riscuri

• Hipermetropizare progresivă – datorată modificării continue a curburii corneene.
• Ectazie corneană – o subțiere și proeminență progresivă a corneei, similară keratoconusului.
• Halouri și străluciri nocturne – cauzate de cicatrizarea inciziilor.
• Instabilitate biomecanică a corneei – în special la pacienții cu miopie moderată-severă.
• Infecții și cicatrizare anormală – mai rar întâlnite, dar posibile.
• Sensibilitate crescută la lumină – fotofobie persistentă, în special în primele luni după intervenție.
• Acuitate vizuală fluctuantă – cauzată de remodelarea progresivă a corneei și vindecarea cicatricilor.
• Astigmatism neregulat persistent – rezultatul vindecării neuniforme a inciziilor.

Alternativa Modernă: Chirurgia Laser

Datorită complicațiilor asociate, keratotomia a fost în mare măsură înlocuită de tehnologiile laser:

• LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) – corectează miopia, hipermetropia și astigmatismul prin remodelarea precisă a corneei.
• PRK (Photorefractive Keratectomy) – tehnică de ablație laser de suprafață, mai potrivită pentru pacienții cu cornee subțire.
• SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) – tehnică minim invazivă cu o recuperare rapidă.

Concluzii

Keratotomia a fost o metodă inovatoare pentru corectarea miopiei și astigmatismului, dar a fost depășită de tehnologiile mai precise și mai sigure ale chirurgiei refractive cu laser (PRK, LASIK, SMILE). În prezent, se utilizează doar în cazuri excepționale, iar pacienții care au suferit această intervenție pot dezvolta complicații pe termen lung.