Keratita fungică

Keratita fungică este o infecție oculară gravă cauzată de fungi patogeni care afectează corneea, determinând inflamație severă, ulcerație și, în cazurile avansate, pierderea vederii. Această afecțiune este mai frecventă în regiunile tropicale și subtropicale și este asociată cu traumatisme oculare, utilizarea lentilelor de contact și imunodepresie.

Etimologie

Termenul „keratită” provine din grecescul „keratos” (cornee) și sufixul „-itis”, care indică inflamație. Cuvântul „fungică” derivă din latinescul „fungus”, referindu-se la agenții patogeni implicați în această infecție.

Epidemiologie

Keratita fungică este o infecție oculară severă, cu o distribuție globală variabilă, influențată de factori geografici, climatici, ocupaționali și individuali. Incidența acestei afecțiuni este în creștere, fiind favorizată de utilizarea lentilelor de contact, utilizarea necorespunzătoare a corticosteroizilor și creșterea numărului de pacienți imunocompromiși.

Distribuție Geografică și Climatică:

• Mai frecventă în regiunile tropicale și subtropicale, unde temperaturile ridicate și umiditatea favorizează dezvoltarea fungilor filamentoși. Zonele cu incidență mare includ:
  • Asia de Sud și de Sud-Est (India, China, Nepal, Bangladesh)
  • America Latină
  • Africa sub-sahariană
  • Regiunile sudice ale SUA
• Mai puțin frecventă în regiunile temperate și reci, unde keratita fungică este cauzată în principal de drojdii (Candida spp.), afectând mai ales pacienții imunocompromiși.

Distribuția agenților patogeni variază în funcție de zonă și condițiile de mediu:

Etiologie și clasificare

Peste 100 de specii de ciuperci au fost recunoscute ca posibili agenți cauzatori ai keratitei fungice. Predominanța anumitor tulpini fungice implicate în aceste infecții poate varia în funcție de regiunea geografică, cele mai frecvente fiind:

• Filamentoși: Fusarium spp., Aspergillus spp.
• Levuriformi: Candida spp.
• Dematiacee: Cladosporium spp., Curvularia spp.

Acești fungi sunt prezenți în mediul înconjurător, fiind regăsiți în sol, vegetație și apă contaminată și pot fi clasificați în funcție de structura lor microscopică și pigmentare în trei categorii principale: filamentoși septați nepigmentați, filamentoși septați pigmentați, filamentoși neseptați și drojdiile.

Identificarea speciei implicate joacă un rol crucial în alegerea terapiei antifungice adecvate, deoarece unele specii prezintă rezistență la anumite medicamente.

1. Filamentoși septați nepigmentați (Hialohifomicete)

Această categorie include fungi filamentoși care nu prezintă pigmentare în structura lor hifală și sunt frecvent implicați în infecțiile corneene, mai ales în regiunile calde și umede.

• Genul Fusarium – una dintre cele mai comune cauze de keratită fungică. Infecția este adesea asociată cu traumatisme oculare, în special cele cauzate de materiale vegetale. Se caracterizează prin infiltrate corneene în formă de „pene” și o progresie rapidă.
• Genul Aspergillus – o altă cauză frecventă de keratită fungică, prezentă mai ales în zonele tropicale. Infecția se manifestă prin infiltrate denso-albicioase și margini slab delimitate, având o evoluție severă dacă nu este tratată prompt.

2. Filamentoși septați pigmentați (Feohifomicete)

Acești fungi sunt caracterizați prin prezența pigmenților melanici, care le oferă o rezistență crescută la mecanismele de apărare ale gazdei și la tratamente antifungice.

• Genul Cladosporium – asociat cu keratitele fungice cronice, având o progresie lentă și fiind mai puțin agresiv decât Fusarium sau Aspergillus.
• Genul Curvularia – un patogen oportunist care provoacă keratită fungică, mai ales la pacienții imunocompromiși sau după traumatisme corneene. Se caracterizează prin infiltrate pigmentate cu margini difuze.
• Genul Alternaria – implicat ocazional în keratită fungică, având un model de creștere agresiv în unele cazuri.
• Genul Lasiodiplodia – rar întâlnit, dar poate determina infecții severe, mai ales în zonele tropicale și subtropicale.

3. Filamentoși neseptați (Zigomicete)

Acești fungi au hife largi, neseptate, fiind asociați cu infecții agresive și dificil de tratat. Sunt mai frecvenți la pacienții cu diabet zaharat necontrolat sau la cei imunocompromiși.

• Genul Mucor – determină infecții corneene rare, dar severe, caracterizate prin necroză extinsă și progresie rapidă.
• Genul Rhizopus – implicat în forme severe de keratită, având o rată mare de complicații, inclusiv perforație corneană și extensie la țesuturile adiacente.

4. Drojdii (Blastoconidia)

Drojdii precum Candida sunt capabile să provoace keratită fungică, în special la pacienții cu factori de risc precum utilizarea îndelungată a corticosteroizilor, portul prelungit al lentilelor de contact sau afecțiuni preexistente ale suprafeței oculare.

• Genul Candida – Candida albicans este cea mai frecventă specie implicată în keratita fungică, dar pot fi întâlnite și alte specii precum Candida parapsilosis sau Candida tropicalis. Infecțiile cauzate de Candida sunt mai frecvente în regiunile temperate și la pacienții imunocompromiși, având o evoluție progresivă, cu infiltrate albicioase profunde și necroză tisulară.

Factori de risc

Keratita fungică este strâns asociată cu o serie de factori de risc personali care pot predispune indivizii la diverse infecții fungice, evidențiind complexitatea acestei afecțiuni. Printre aceștia se numeră:

• Traumatisme oculare (mai ales cu materiale vegetale) – cel mai frecvent factor de risc, întâlnit la fermieri, muncitori agricoli și grădinari.
• Utilizarea lentilelor de contact – riscul este crescut în cazul igienei deficitare, utilizării soluțiilor contaminate sau purtării prelungite a lentilelor.
• Terapia cu corticosteroizi și antibiotice – utilizarea topică prelungită poate altera microbiomul ocular și slăbi apărarea imunitară locală.
• Stări imunocompromise – pacienții cu diabet zaharat, HIV/SIDA, cancer sau transplanturi sunt mai susceptibili la infecții oportuniste, inclusiv keratită fungică.
• Afecțiuni preexistente ale corneei – sindromul de ochi uscat, keratopatia neurotrofică sau intervențiile chirurgicale oftalmologice cresc riscul de infecție.

Patogeneză

Infecția începe cu aderarea fungilor la suprafața corneei, urmată de penetrarea stratului epitelial și invadarea stromei corneene. Enzimele secretate de fungi determină necroză tisulară și inflamație severă, ceea ce poate duce la formarea unui infiltrat dens și ulcerație corneană progresivă.

Simptome

• Durere oculară moderată spre severă
• Roșeață oculară
• Vedere încețoșată
• Fotofobie
• Lăcrimare excesivă
• Ulcer cornean cu margini difuze, infiltrate albicioase sau gri
• Prezența hipopionului (acumulare de puroi în camera anterioară)

Diagnostic

Diagnosticul keratitei fungice necesită examinare atentă și teste de laborator:

• Biomicroscopie cu lampă cu fantă pentru identificarea infiltratelor caracteristice
• Colorație cu fluoresceină pentru evaluarea defectelor epiteliale
• Examinare microbiologică (cultură fungică, colorație Gram, PAS sau Giemsa)
• Reacția în Lanț a Polimerazei (PCR) pentru identificarea speciilor fungice specifice. Există variante avansate ale tehnicii PCR, precum PCR în timp real (qPCR) sau PCR multiplex, care permit detectarea simultană a mai multor agenți patogeni și cuantificarea încărcăturii fungice

Tehnicile non-invazive:

• Microscopia confocală poate evidenția structuri albe ramificate, asemănătoare hifelor, în zona de infiltrare, fiind deosebit de utilă în infecțiile cauzate de ciuperci filamentoase
• Tomografia cu coerență optică a segmentului anterior (AS-OCT) poate detecta precoce zone localizate și difuze de spații chistice stromale necrotice, specifice infecțiilor cu Aspergillus spp.

Diagnostic diferențial

• Keratite bacteriene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus)
• Keratite virale (Herpes simplex, Varicella-zoster)
• Keratite amibiene (Acanthamoeba spp.)
• Ulcerații corneene neurotrofice

Tratament

Tratamentul keratitei fungice este dificil și necesită terapie prelungită:

• Antifungice topice
• Antifungice sistemice
• Debridare corneană pentru îmbunătățirea penetrării medicamentelor
• Keratoplastie penetrantă în cazurile avansate sau refractare la tratament
• Corticosteroizi – utilizare cu precauție și doar în stadiile tardive pentru reducerea inflamației

Profilaxie

• Protecția ochilor în medii cu risc de traumatism
• Igienă strictă a lentilelor de contact
• Evitarea utilizării corticosteroizilor fără prescripție medicală
• Diagnostic precoce și tratament adecvat pentru prevenirea complicațiilor

Prognostic

Keratita fungică are un prognostic rezervat, în special dacă diagnosticul este întârziat. Tratamentul precoce poate preveni complicațiile grave, dar recuperarea vizuală poate fi lentă și incompletă. În cazurile severe, este necesară intervenția chirurgicală pentru restabilirea transparenței corneene.

Concluzie

Keratita fungică este o afecțiune oftalmologică gravă, care necesită diagnostic precoce și tratament agresiv. Conștientizarea factorilor de risc și aplicarea măsurilor profilactice sunt esențiale pentru prevenirea acestei boli debilitante.