Hipotonia oculară reprezintă scăderea presiunii intraoculare (PIO) sub valorile considerate fiziologice pentru menținerea structurii și funcției normale a globului ocular. În mod obișnuit, presiunea intraoculară normală se situează în intervalul 10-21 mmHg, însă în practica clinică, hipotonia oculară este definită, de regulă, ca o presiune intraoculară mai mică de 5-6 mmHg, deși unii specialiști includ chiar și valorile <8 mmHg în categoria hipotensiunii oculare.
Această afecțiune poate fi tranzitorie sau cronică, iar consecințele sale pot varia de la disconfort vizual până la complicații severe care pot duce în final la scăderea ireversibilă a acuității vizuale. Prin urmare, cunoașterea cauzelor, mecanismelor patogenice și opțiunilor terapeutice este esențială pentru a preveni leziuni ireversibile ale structurilor oculare.
Etimologie
Termenul „hipotonie” își are rădăcinile în limba greacă, fiind compus din prefixul „hypo-” (sub, redus) și „tonos” (tensiune). În context oftalmologic, acesta desemnează scăderea tensiunii din interiorul ochiului. În analele oftalmologiei, descrierile despre „presiunea scăzută” a globului ocular apar încă din secolul al XIX-lea, însă abia odată cu dezvoltarea metodelor moderne de măsurare a presiunii intraoculare (tonometrie), a devenit posibilă cuantificarea exactă a gradului de hipotonie.
Pe parcursul ultimelor decenii, progresele în înțelegerea fiziopatologiei ochiului, alături de îmbunătățirile tehnologice din chirurgia oculară, au oferit detalii tot mai nuanțate referitoare la apariția și gestionarea hipotoniei oculare, în special a celei post-chirurgicale.
Etiologie
Etiologia hipotoniei oculare poate fi clasificată în mai multe categorii:
1. Hipotonia prin scăderea producției de umoare apoasă
- Afecțiuni inflamatorii: uveite severe, iridociclite
- Coroidită extinsă
- Afecțiuni vasculare: ocluzia arterei ciliare anterioare
- Leziuni ale corpului ciliar: traumatism ocular, chirurgie oculară (ex. după trabeculectomie, vitrectomie)
2. Hipotonia prin creșterea eliminării de umoare apoasă
- Filtrare excesivă post-chirurgicală (ex. după trabeculectomie, sclerectomie profundă)
- Fistule sclerale sau corneene (spontane sau post-traumatice)
- Dehiscența unei plăci de drenaj (ex. implant Ahmed, Baerveldt)
- Dializa coroidiană (lichidul se scurge prin spațiul supracoroidian)
3. Hipotonia secundară unor boli sistemice sau tratamente medicamentoase
- Administrare excesivă de medicamente antiglaucomatoase (ex. inhibitori de anhidrază carbonică, analogi de prostaglandine)
- Utilizarea prelungită de corticosteroizi topici sau sistemici (poate duce la atrofie ciliară)
- Afecțiuni sistemice severe (ex. sindromul Schwartz-Matsuo – pierderea lichidului prin leziuni retiniene)
Mecanisme fiziopatologice
La baza menținerii unei presiuni intraoculare normale se află echilibrul fin dintre producția umoarei apoase la nivelul corpului ciliar și drenajul acesteia prin unghiul irido-cornean (sistemul trabecular) și într-o mai mică măsură, prin calea uveo-sclerală.
În hipotonia oculară, acest echilibru este perturbat, fie prin:
- Scăderea producției de umoare apoasă (din cauza afectării corpului ciliar, a inflamației, a leziunilor sau a reducerii fluxului sangvin ciliar),
- Creșterea anormală a drenajului (prin fistule post-traumatice ori prin mecanisme chirurgicale excesiv de eficiente).
Pe măsură ce presiunea scade, structurile oculare devin instabile. Putem asista la apariția pliurilor corneene sau retiniene, la disfuncții ale maculei (maculopatie de hipotonie) și în cazurile severe, la colapsul camerei anterioare și la ischemie tisulară. Acest tablou patologic poate duce la instalarea unei afecțiuni grave, denumită ”phtisis bulbi” (atrofierea globului ocular), dacă presiunea rămâne neadecvat de joasă pe perioade îndelungate.
Simptome
Manifestările hipotoniei oculare pot varia de la forme asimptomatice (în cazul în care presiunea este doar ușor sub limita normală) până la simptome ce includ:
- Vedere încețoșată – cauzată de edem macular sau modificări ale formei globului ocular.
- Distorsiuni vizuale (metamorfopsii) – perceperea deformării formei obiectelor din cauza pliurilor retiniene sau coroidiene.
- Disconfort ocular – senzație de presiune scăzută sau ușoară durere.
- Roșeață oculară ușoară și posibilă fotofobie dacă există un proces inflamator concomitent.
- Fotopsii (percepția de lumini intermitente) – pot apărea în cazul unei tracțiuni anormale asupra retinei.
Semne clinice observate în hipotonia oculară:
- Aprofundarea camerei anterioare – datorită pierderii tonicității globului ocular.
- Pliuri corneene Descemetice – apar din cauza colapsului corneei secundare presiunii scăzute.
- Pliuri retiniene maculare (hipotonie maculară) – determină vedere încețoșată sau distorsiuni vizuale.
- Edem cornean – poate apărea în cazuri severe din cauza afectării pompei endoteliale.
- Detașare coroidiană – secundară extravazării fluidului subretinian din cauza scăderii presiunii intraoculare.
- Detașare seroasă de retină – poate fi asociată cu hipotonia severă.
- Atrofie bulbară progresivă – în cazuri cronice, când hipotonia persistă o perioadă lungă de timp.
Diagnostic
Diagnosticul hipotoniei oculare se bazează pe:
- Măsurarea presiunii intraoculare cu tonometrul (Goldmann, aplanotonometrie sau tonometrie non-contact). Este metoda esențială, repetată de obicei la intervale regulate pentru a urmări evoluția.
- Biomicroscopia (examen la biomicroscop): permite identificarea eventualelor pliuri corneene, prezența inflamației, a colapsului camerei anterioare sau a unei fistule sclerale.
- Oftalmoscopia și examinarea fundului de ochi: pun în evidență eventuale modificări retiniene, edem papilar ori maculopatie de hipotonie.
- Ecografia oculară (B-scan): utilă în special când mediile oculare sunt opace, pentru a aprecia integritatea retinei și a coroidei, precum și gradul de colaps al globului ocular.
- Investigații suplimentare (ex. tomografia în coerențǎ optică-OCT) pot fi indicate pentru a evalua structurile retiniene și coroidiene, dar și pentru a monitoriza îndeaproape evoluția maculopatiei de hipotonie.
Complicații
Dacă este prelungită, hipotonia oculară poate duce la complicații severe, cum ar fi:
- Edem macular cistoid – acumulare de lichid în zona maculară, afectând vederea centrală.
- Desprindere de coroidă (decolare coroidiană) – acumulare de lichid în spațiul supracoroidian.
- Pliuri coroidiene și retiniene – modifică structura normală a retinei și pot cauza distorsiuni vizuale.
- Subțierea sclerei – în cazurile cronice, globul ocular devine mai moale și deformat.
- Atrofie oculară – forma cea mai severă, în care ochiul își pierde funcționalitatea din cauza colapsului structurilor interne.
Tratament
Abordarea terapeutică a hipotoniei oculare depinde în principal de cauza subiacentă și de severitatea manifestărilor clinice.
- Tratarea cauzei primare:
- Dacă există o fistulă sclerală post-traumatică sau post-chirurgicală, se recomandă închiderea acesteia, uneori chirurgicală, pentru a opri drenajul excesiv.
- În cazul inflamației (uveită, sclerită), terapia cu corticosteroizi (topici și/sau sistemici) și medicamente imunosupresoare poate fi necesară pentru a reduce inflamația și a restabili funcția corpului ciliar.
- Medicamente care susțin presiunea intraoculară:
- În formele de hipotonie cauzate de secreția insuficientă a umoarei apoase, pot fi folosiți agoniști α2-adrenergici în doze și scheme speciale sau chiar inhibitori ai anhidrazei carbonice în doze reduse, însă acest aspect este mai puțin frecvent.
- În anumite situații, se pot încerca agenți care să amelioreze fluxul sangvin ciliar, favorizând producția de umoare apoasă.
- Intervenții chirurgicale:
Tratamentul chirurgical este indicat atunci când hipotonia oculară este severă, persistentă și afectează vederea sau structurile oculare. Intervențiile vizează fie reducerea eliminării excesive de umoare apoasă, fie restabilirea producției și circulației normale a lichidului intraocular.
- Închiderea scurgerilor de umoare apoasă
- Suturarea fistulelor sclero-corneene – în cazul unei filtrări excesive postoperatorii (ex. după trabeculectomie)
- Revizia plăcii de drenaj (Ahmed, Baerveldt) – dacă dispozitivul de drenaj duce la o scurgere excesivă
- Proceduri pentru stimularea producției de umoare apoasă
- Fotocoagulare laser a corpului ciliar – dacă acesta este atrofiat și nu produce suficient lichid.
- Plasarea unui implant artificial pentru menținerea camerei anterioare – în cazuri extreme.
- Tratamentul complicațiilor asociate hipotensiunii
- Fixarea coroidei în caz de decolare coroidiană
- Drenaj chirurgical al lichidului supracoroidian (prin sclerotomie)
- Injectare de agenți viscoelastici pentru a stabiliza camera anterioară
- Tamponament intraocular pentru menținerea formei globului ocular
- Injectare de gaz expansibil (C3F8, SF6) – utilizat mai ales în dezlipirea de retină cu hipotonie
- Injectare de ulei de silicon – pentru cazuri severe în care gazul nu este suficient
- Vitrectomie pars plana – în cazul hipotensiunii cauzate de o dezlipire de retină complexă sau hemoragie supracoroidiană
Prognostic
Prognosticul hipotoniei oculare variază foarte mult în funcție de etiologie, promptitudinea diagnosticului și eficacitatea tratamentului. În unele cazuri, hipotonia tranzitorie se rezolvă spontan, mai ales după microtraumatisme sau după o intervenție chirurgicală minoră, fără a lăsa sechele permanente.
Totuși, atunci când presiunea rămâne semnificativ scăzută pe termen mediu și lung, există riscul compromiterii ireversibile a structurii retinei și a altor structuri oculare. Maculopatia de hipotonie poate cauza leziuni funcționale serioase, ducând la scăderea permanentă a acuității vizuale. În formele cele mai grave, globul ocular poate evolua spre atrofia globului ocular(Phtisis bulbi), o situație în care ochiul devine micșorat, fibrozat și nefuncțional.
Concluzii
Hipotonia oculară, deși nu este la fel de frecvent mediatizată precum hipertensiunea intraoculară (glaucomul), are un impact clinic major asupra sănătății și funcției vizuale. Ea reprezintă, într-un mod paradoxal, un „colaps” al echilibrului care menține forma și funcția corectă a globului ocular. De la cauze post-chirurgicale la procese inflamatorii sau traumatice, hipotonia oculară necesită o abordare diagnostică atentă și un management terapeutic prompt.
« Înapoi la Dictionar
