Distrofia Reticulară

Distrofia reticulară sau grilajată a corneei este o afecțiune genetică rară, care aparține grupului distrofiilor corneene stromale. Această patologie determină formarea de opacități în formă de rețea în stroma corneei, afectând transparența acesteia și, în cele din urmă, vederea. Apare de obicei bilateral, afectând vederea centrală, în timp ce vederea periferică este de obicei scutită.

Etimologie

Termenul „distrofie reticulară” provine din combinația a două cuvinte de origine greacă și latină, care descriu caracteristicile principale ale afecțiunii:

1. Distrofie
   • Derivat din grecescul „dys” (δυσ), care înseamnă „tulburare” sau „dificultate” și „trophe” (τροφή), care înseamnă „nutriție” sau „hrană”.
   • În context medical, „distrofie” face referire la o tulburare degenerativă a unui țesut sau organ, cauzată de o anomalie în metabolismul acestuia.
2. Reticulară
   • Provine din latinescul „reticulum”, care înseamnă „plasă” sau „rețea mică”.
   • Descrie aspectul caracteristic al leziunilor din această afecțiune, care formează un model asemănător unei rețele pe suprafața corneei, observabil în stroma corneană.

Astfel, „distrofie reticulară” se referă la o tulburare degenerativă a corneei caracterizată prin depuneri sau leziuni ce apar sub formă de rețea în stratul stromal. Această denumire reflectă atât natura degenerativă a afecțiunii, cât și aspectul său distinctiv la nivel microscopic și clinic.

Etiologie

Distrofia reticulară este cauzată de mutații genetice, în special în gena TGFBI (transforming growth factor-beta-induced), localizată pe cromozomul 5q31. Această genă codifică o proteină, TGFBIp (cunoscută și sub denumirea de keratoepithelină), care joacă un rol important în menținerea integrității structurale a corneei. Mutațiile TGFBI determină acumularea de depozite anormale în stroma corneeană, ducând la opacitățile caracteristice.

Această afecțiune are un tip de moștenire autozomal dominantă, ceea ce înseamnă că o singură copie a genei mutante este suficientă pentru a provoca boala.

Clasificare

Distrofia reticulară a corneei este clasificată în două tipuri principale, diferențiate prin caracteristicile clinice, genetice și localizarea depunerilor:

1. Distrofia reticulară de tip 1 (Distrofia Biber-Haab-Dimmer)

• Debut: Apare în prima decadă de viață.
• Manifestări clinice:
  • Afectează vederea centrală, cu menținerea vederii periferice.
  • Se caracterizează prin eroziuni epiteliale recurente.
  • Nu sunt asociate manifestări sistemice.
• Cauză: Mutații în gena TGFBI, localizată pe cromozomul 5q31.
• Mecanism: Depunerea de amiloid în stratul stromal anterior al corneei.
• Aspect clinic: Opacități sub formă de grilaj, vizibile predominant în stroma anterioară.

2. Distrofia reticulară de tip 2 (Sindromul Meretoja)

• Debut: Simptomele oftalmice apar între deceniile al treilea și al patrulea de viață, cu pierderea semnificativă a vederii abia în decada a șasea.
• Manifestări clinice:
  • Afectează stroma corneană periferică, cu extindere ulterioară spre centrul corneei.
  • Vederea centrală este păstrată în fazele incipiente.
  • Nu sunt prezente eroziuni epiteliale.
  • Depunerile de amiloid în stratul subepitelial pot afecta structura stratului Bowman.
• Cauză: Mutații în gena Gelsolin, localizată pe cromozomul 9q3.
• Caracteristici sistemice: Este considerată o afecțiune sistemică, asociată cu neuropatie periferică, alterări cutanate și alte manifestări extracorneene.
• Denumiri alternative: Amiloidoza familială finlandeză, sindromul Meretoja.

Patogeneză

Mutațiile în TGFBI duc la formarea de proteine anormale care se acumulează sub formă de depozite amiloidale în stroma corneei care crează opacități liniare, asemănătoare unei rețele. Aceste depozite alterează arhitectura colagenului corneean, reducând transparența corneei și perturbând funcționarea normală a acesteia. În timp, acumularea progresivă a acestor depozite provoacă pierderea sau deteriorarea stratului Bowman și afectarea semnificativă a vederii.

Opacitățile caracteristice în distrofia reticulară apar în stratul stromal anterior și se organizează sub forma unei rețele fine, care devine mai densă pe măsură ce boala avansează.

Simptome

Debutul simptomelor are loc, de obicei, în decada a doua sau a treia de viață, deși modificările corneene pot fi detectate clinic mult mai devreme. Printre principalele simptome se numără:

• Scăderea acuității vizuale: Opacitățile stromale reduc claritatea imaginii formate pe retină.
• Fotofobie: Sensibilitatea crescută la lumină este frecventă.
• Disconfort ocular: Pacienții pot acuza senzație de corp străin, în special din cauza eroziunilor epiteliale recurente asociate cu această afecțiune.
• Eroziuni corneene recurente: Acestea apar frecvent, provocând durere, lăcrimare excesivă și vedere încețoșată.

Diagnostic

Diagnosticul distrofiei reticulare este clinic, bazându-se pe anamneză, examen oftalmologic detaliat și metode imagistice.

Examen clinic:

• Lampa cu fantă: Opacitățile stromale sub formă de rețea sunt caracteristice. Acestea apar ca linii albicioase fine, dispuse în stroma anterioară.
• Colorația cu fluoresceină: Poate evidenția eroziuni epiteliale recurente.

Testare genetică:

Confirmarea diagnosticului poate fi realizată prin secvențierea genei TGFBI, care va identifica mutațiile specifice.

Examinare histologică:

În cazurile de keratoplastie (transplant corneean), analiza histopatologică a țesutului excizat arată depozite de amiloid în stroma corneeană, confirmând diagnosticul.

Diagnosticul diferențial

Distrofia reticulară trebuie diferențiată de alte afecțiuni corneene cu opacități stromale, degenerative sau asociate cu amiloidoza sistemică:

1. Alte distrofii corneene:
   • Distrofia granulară: Opacități rotunde, fără model de grilaj.
   • Distrofia maculară: Opacități dense și difuze, moștenire recesivă.
2. Afecțiuni degenerative:
   • Degenerescența Salzmann: Noduli albăstrui subepiteliali, fără caracter genetic.
   • Keratopatia buloasă: Edem corneean, fără depuneri de amiloid.
3. Amiloidoze sistemice:
   • Sindromul Meretoja (tip 2) trebuie diferențiat de alte forme de amiloidoză familială și sistemică.
4. Cicatrici stromale:
   • Post-traumatice sau infecțioase, dar fără predispoziție genetică.

Instrumente pentru diferențiere:

• Examen biomicroscopic: Evidențiază modelul de grilaj.
• Tomografia corneană: Localizează opacitățile.
• Teste genetice: Confirmă mutațiile din genele TGFBI (tip 1) sau Gelsolin (tip 2).
• Biopsie corneeană: Identifică depunerile de amiloid (Roșu Congo).

Tratament

Nu există un tratament curativ pentru distrofia reticulară, dar managementul simptomatic și intervențiile chirurgicale pot ajuta la ameliorarea disconfortului și la restabilirea vederii.

Management conservator:

• Lubrifianți oculari: Utilizați pentru a reduce disconfortul asociat cu eroziunile epiteliale.
• Antibiotice topice: Aplicate în caz de eroziuni pentru a preveni infecțiile secundare.
• Lentile de contact terapeutice: Protejează corneea și promovează vindecarea eroziunilor.

Tratament chirurgical:

• Keratoplastie superficială (lamelară): Indicată în stadiile avansate, când opacitățile afectează semnificativ vederea.
• Keratoplastie perforantă: Recomandată în cazurile severe, când întreaga grosime a corneei este afectată.
• Fototerapie laser (PTK): Utilizată pentru a netezi suprafața corneei și pentru a reduce eroziunile recurente.

Prognostic

Deși distrofia reticulară are un caracter progresiv, prognosticul vizual este favorabil în cazurile în care tratamentul este instituit la timp. Transplantul de cornee poate restabili vederea, dar riscul de recurență a bolii în grefă rămâne o problemă importantă, datorită persistenței mutației genetice.

Cercetări și perspective viitoare

Studiile actuale se concentrează pe terapii genetice și intervenții moleculare pentru a corecta mutațiile TGFBI înainte de instalarea simptomelor. Dezvoltarea unor tehnici precum CRISPR-Cas9 ar putea oferi soluții terapeutice în viitorul apropiat.

Concluzie

Distrofia reticulară reprezintă o provocare clinică în oftalmologie, datorită caracterului său progresiv și impactului asupra calității vieții pacientului. Înțelegerea profundă a etiologiei și patogenezei acestei afecțiuni permite dezvoltarea unor strategii terapeutice mai eficiente. Diagnosticarea precoce, monitorizarea atentă și intervențiile chirurgicale bine planificate sunt esențiale pentru menținerea funcției vizuale și a calității vieții pacientului.